投薬依頼 | 川東小どんぐり児童クラブ

依頼の流れ

STEP1.

携帯のカメラ機能で処方箋(またはくすりの説明書)の写真を撮ってください: サイズが大きすぎたり(10MBまで可)、貼り付けが難しい場合は、別途LINEでお送りください(処方箋またはくすりの説明書が無いご依頼は受け付けることができません)

STEP2.

投薬依頼申し込みフォームから、お薬の種類・容量・投薬期間などを入力します: 項目を選択し入力を行ってください

STEP3.

全ての入力が完了後、送信してください: 依頼を送信後、「送信が完了されました」と表示が出たことを確認してください。

STEP4.

送信後LINE画面に戻り、「送信しましたボタン」を押してください: 支援員がメールに気づくのが遅くなってしまう場合があるので、お手数をおかけしますが公式
LINEの「送信しましたボタン」でお知らせください

STEP5.

自動返信メールの内容を確認してください: 内容の変更がある場合は児童クラブへご連絡ください

支援員が頂いたメールを確認し、
児童への投薬完了報告を公式LINEでご連絡いたします。

投薬依頼申し込みフォーム

下記フォームに必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください
・【重要】医師からの処方箋(または調剤薬局の『薬の説明書』等)の添付が無い場合には投薬依頼を受け付けることができません。
・予め医師からの処方箋(または調剤薬局の『薬の説明書』等)の写真をご準備ください。
・送信完了の表示が出た後に、どんぐり公式LINEメニューの「送信しましたボタン」を押し、支援員にメールを送信したことをお知らせください。お送りいただいたメールに支援員が気づかない場合があるため、見落としを防ぐためのご協力をお願い申し上げます。

■処方箋を添付
「ファイルを選択」ボタンから添付してください。(10MBまで)

※薬は医師が処方したものに限りますので、処方内容が明記されている用紙の写しを添付してください（調剤薬局の『薬の説明書』等でも結構です）
※ファイルサイズが大きい場合や添付ができない時は公式LINEから別途画像をお送りください。

投薬の依頼について

1）薬品のお預かり期間は1日とする。
2）病名や薬品の種類によっては、投薬をお断りする事があります。
3）薬局で購入なさった市販薬品の投薬は、お断りします。
4）児童クラブでは、医療行為は一切行えません。医療行為が必要と判断した場合は、医師の診察を受けます。
5）下記の告知事項、誓約事項全てに同意していただけない場合には、投薬をお断りします。

告知事項

同意してチェックを入れてください。※必須

①投薬を依頼する薬品は、医師または歯科医師の診察を受けた上で、医師の指示により処方された薬品です。②投薬を依頼する薬品は、医師または歯科医師から、免許を有しない者に医薬品の使用介助ができることを家族に伝えられている薬品です。③投薬を依頼する薬品に関し、処方及び薬剤師の服薬指導を受けており、投薬情報に記載の投薬方法は、服薬指導の内容に相違ありません。④患者は入院・入所して治療する必要が無く、容態が安定しています。⑤副作用の危険性や投薬量の調整等のために、医師又は看護職員による連続的な容態の経過観察は必要ありません。⑥内服薬については誤嚥(ごえん)の可能性、坐薬については肛門からの出血の可能性など当該医薬品の使用方法そのものについて、専門的な配慮は不要です。

誓約事項

同意してチェックを入れてください。※必須

保護者がやむを得ない理由から当該薬品を児童に投薬する事ができませんので、どんぐり児童クラブに投薬を依頼します。下記に記入した投薬情報、及び告知欄の内容に相違ございません。又、投薬の結果生じた、副作用や病態の急変等に対しての全責任は保護者が負うことを誓約します。

■投薬依頼

■児童クラブ名 ※必須
ご利用中の児童クラブ
川東小どんぐり児童クラブ

■児童氏名 ※必須

■保護者氏名 ※必須
※保護者ではない方が投薬依頼をする場合は、公式LINEからの依頼ができません。別途依頼用紙がありますので、児童クラブに直接電話でお問い合わせください。

■続柄 ※必須
保護者氏名欄に記入した方の続柄を選んでください。
親権者父親権者母

■メールアドレス ※必須
※依頼完了の確認メールが届きます。迷惑メールの設定等で受付完了メールが届かない場合があります。設定されている方は「info@donguri-club.com」を受信できるように設定を変更してください。

■投薬理由または病名 ※必須

■くすりの種類を選んでください ※必須
粉薬錠剤液状の薬塗り薬目薬貼り薬(湿布)その他(入力してください)

■粉薬を投薬する容量(1回) ※必須
1包2包3包

■粉薬の投薬期間 ※必須
投薬開始日と投薬終了日(本日より2週間以内まで)を選択してください
から
まで

■粉薬の投薬時間を入力してください ※必須
【重要】投薬時間に前後15分程のずれが出る可能性があることを予めご了承ください
1回目の投薬

■2回目の投薬がある場合は入力してください
【重要】投薬時間に前後15分程のずれが出る可能性があることを予めご了承ください
2回目の投薬

■その他投薬に関するご依頼・ご要望等があれば記入してください

■錠剤を投薬する容量(1回) ※必須
1錠2錠3錠

■錠剤の投薬期間 ※必須
投薬開始日と投薬終了日(本日より2週間以内まで)を選択してください
からまで

■錠剤の投薬時間を入力してください ※必須
【重要】投薬時間に前後15分程のずれが出る可能性があることを予めご了承ください
1回目の投薬

■2回目の投薬がある場合は入力してください
【重要】投薬時間に前後15分程のずれが出る可能性があることを予めご了承ください
2回目の投薬

■その他投薬に関するご依頼・ご要望等があれば記入してください

■投薬する容量を入力してください(ml/1回)
※必須

■投薬期間 ※必須
投薬開始日と投薬終了日(本日より2週間以内まで)を選択してください
からまで

■投薬時間を入力してください ※必須
【重要】投薬時間に前後15分程のずれが出る可能性があることを予めご了承ください
1回目の投薬

■2回目の投薬がある場合は入力してください
【重要】投薬時間に前後15分程のずれが出る可能性があることを予めご了承ください
2回目の投薬

■その他投薬に関するご依頼・ご要望等があれば記入してください

■塗り薬を塗る箇所 ※必須

■塗り薬の投薬期間 ※必須
投薬開始日と投薬終了日(本日より2週間以内まで)を選択してください
からまで

■塗り薬の投薬時間を入力してください ※必須
【重要】投薬時間に前後15分程のずれが出る可能性があることを予めご了承ください
1回目の投薬

■2回目の投薬がある場合は入力してください
【重要】投薬時間に前後15分程のずれが出る可能性があることを予めご了承ください
2回目の投薬

■その他投薬に関するご依頼・ご要望等があれば記入してください

■どちらの目ですか ※必須
右目左目両目

■なん滴目薬をさしますか(1回) ※必須
1滴2滴3滴

■目薬の点眼期間 ※必須
投薬開始日と投薬終了日(本日より2週間以内まで)を選択してください
からまで

■点眼時間を入力してください ※必須
【重要】投薬時間に前後15分程のずれが出る可能性があることを予めご了承ください
1回目の投薬

■2回目の点眼がある場合は入力してください
【重要】投薬時間に前後15分程のずれが出る可能性があることを予めご了承ください
2回目の投薬

■その他投薬に関するご依頼・ご要望等があれば記入してください

■貼り薬を貼る箇所 ※必須

■貼り薬を貼る期間 ※必須
投薬開始日と投薬終了日(本日より2週間以内まで)を選択してください
からまで

■貼り薬を貼る時間を入力してください ※必須
【重要】貼る時間に前後15分程のずれが出る可能性があることを予めご了承ください
1回目

■2回目の投薬がある場合は入力してください
【重要】貼る時間に前後15分程のずれが出る可能性があることを予めご了承ください
2回目の投薬

■その他ご依頼・ご要望等があれば記入してください

■その他のくすりの種類

■投薬期間 ※必須
投薬開始日と投薬終了日(本日より2週間以内まで)を選択してください
からまで

■その他投薬に関するご依頼・ご要望等があれば記入してください

■続けて2種類目のくすりを依頼しますか？ ※必須
しない→送信へする

■投薬依頼(2種類目)

■処方箋について ※必須

■ 処方箋 (くすり2種類目)を「ファイルを選択」ボタンから添付してください。(10MBまで)
※1つ目の投薬依頼申込時の処方箋に記載されている場合は添付の必要はありません。
※薬は医師が処方したものに限りますので、処方内容が明記されている用紙の写しを添付してください（調剤薬局の『薬の説明書』等でも結構です）
※ファイルサイズが大きい場合や添付ができない時は公式LINEから別途画像をお送りください。

■投薬理由または病名 ※必須

■くすりの種類を選んでください ※必須
くすりの種類を選んでください粉薬錠剤液状の薬塗り薬目薬貼り薬(湿布)その他(入力してください)

■粉薬を投薬する容量(1回) ※必須
1包2包3包

■粉薬の投薬期間 ※必須
投薬開始日と投薬終了日(本日より2週間以内まで)を選択してください
からまで

■粉薬の投薬時間を入力してください ※必須
【重要】投薬時間に前後15分程のずれが出る可能性があることを予めご了承ください
1回目の投薬

■2回目の投薬がある場合は入力してください
【重要】投薬時間に前後15分程のずれが出る可能性があることを予めご了承ください
2回目の投薬

■その他投薬に関するご依頼・ご要望等があれば記入してください

■錠剤を投薬する容量(1回) ※必須
1錠2錠3錠

■錠剤の投薬期間 ※必須
投薬開始日と投薬終了日(本日より2週間以内まで)を選択してください
からまで

■その他投薬に関するご依頼・ご要望等があれば記入してください

■投薬する容量(ml)/(1回) ※必須

■投薬期間 ※必須
投薬開始日と投薬終了日(本日より2週間以内まで)を選択してください
からまで

■その他投薬に関するご依頼・ご要望等があれば記入してください

■塗り薬を塗る箇所 ※必須

■塗り薬の投薬期間 ※必須
投薬開始日と投薬終了日(本日より2週間以内まで)を選択してください
からまで

■その他投薬に関するご依頼・ご要望等があれば記入してください

■どちらの目ですか ※必須
右目左目両目

■なん滴目薬をさしますか(1回) ※必須
1滴2滴3滴

■目薬の点眼期間 ※必須
投薬開始日と投薬終了日(本日より2週間以内まで)を選択してください
からまで

■その他投薬に関するご依頼・ご要望等があれば記入してください

■貼り薬を貼る箇所 ※必須

■貼り薬を貼る期間 ※必須
投薬開始日と投薬終了日(本日より2週間以内まで)を選択してください
からまで

■その他ご依頼・ご要望等があれば記入してください

■その他のくすりの種類

■投薬期間 ※必須
投薬開始日と投薬終了日(本日より2週間以内まで)を選択してください
からまで

■その他投薬に関するご依頼・ご要望等があれば記入してください

【送信前にお読みください】

送信ボタンを押すと内容確認メールが上記で指定指定したメールアドレスに自動送信されます。
メールが届かない場合は、⒈「アドレスの誤入力」、⒉「迷惑メールフォルダに入っている」可能性があります。届かない場合には必ず所属児童クラブにご連絡ください。

送信完了の表示が出た後に、どんぐり公式LINEメニューの「送信しましたボタン」を押し、支援員にメールを送信したことをお知らせください。お送りいただいたメールに支援員が気づかない場合があるため、見落としを防ぐためのご協力をお願い申し上げます。